内容摘要：针对宁夏医养结合养老服务中存在的难点问题进行调查分析，为党委政府科学决策提供依据。对宁夏五市，41家养老机构，5家市级医院、12家社区卫生服务中心进行整群抽样调查。调查发现：全区166家养老机构，有医疗服务不足30家，真正医养结合机构不足3家，机构依然医养分离，2/3养老床位空闲。我区“医养结合”类机构发展缓慢，养老机构和医疗机构推进“医养结合”困难重重，仍无法满足日益增长的多层次养老服务需求。主要问题：多头管理缺乏统筹，政策扶持落实难；缺少配套政策，操作有难度；医养产业发展存在“短板”；医养结合机构建设推进难；“居家-社区-机构”未形成有效融合、三位一体的医养服务体系。提出七点建议：一是建立联动机制，制定发展规划；二是建立家庭病床制度，破解居家医疗照顾难题；三是突破难点，加快医养结合机构建设；四是完善养老机构内设医疗机构医保定点管理；五是加快医养结合服务人才队伍建设；六是构建“居家-社区-机构”无缝街接、三位一体的医养服务体系；七是加强行业监管，促进医养结合的规范发展。
    关键词：医养结合 难点问题 对策建议
2019年，农工党宁夏区委会承担自治区党委《我区医养结合养老服务现状及对策》重点课题。7月，区委会调研组联合自治区卫建委，赴宁夏五市，深入40余家养老机构，5家市级医院，12家社区卫生服务中心进行整群抽样调查,通过实地走访、问卷调查、座谈交流，对我区医养结合养老服务存在难点问题进行分析，提出对策，为自治区党委、政府加快推进我区医养结合服务的开展提供理论和实践依据。
    一、基本情况
    截至2018年我区60岁以上老年人口93.34万，占总人口的13.7%。其中，失能、半失能老人、80岁以上高龄老人达到11.2万，占老年人口12%。我区60岁以上老年人口慢性病患病率为85%以上，平均每个老人患有3-4种慢性疾病。全区共有166家养老机构，其中公办89家，民营44家，公建民营33家，城市社区日间照料中心163个，农村老饭桌552个，养老床位3.1万张，其中护理型床位6065张。
    十九大报告明确指出“要积极应对人口老龄化，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。”2015年国家颁发《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，明确鼓励基层医疗卫生机构通过提供家庭病床等，与社区养老机构无缝对接，参与养老服务。今年4月国务院办公厅出台了《关于推进养老服务发展的意见》，为做好医养结合工作提供了指引和遵循。2016年以来，我区相继出台《关于加强推进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》、《关于做好医养结合服务机构许可工作的通知》、《医养结合重点任务分工方案》等一系列文件政策，医养结合工作取得了阶段性成效。
    通过对全区五大市医养结合养老服务现状调查发现，我区失能老人养老问题日益突出，全区166家养老机构，有医疗服务不足30家，真正医养结合机构不足3家，机构依然医养分离，2/3养老床位空闲，主管部门不统一、医保体系不支持、社会投资不活跃、人才供给不充分等原因，我区“医养结合”类机构的发展缓慢，养老机构和医疗机构推进“医养结合”困难重重，仍无法满足日益增长的多层次养老服务需求。如何有效衔接医疗资源和养老资源，实现医养结合有序发展仍是目前我区亟待解决的难题。
    二、主要问题
    (一)多头管理缺乏统筹，政策扶持落实难。从管理机构看，养老机构隶属于民政部门主管，而医疗机构隶属于卫生部门主管，医疗保险费用报销事宜又是由人社部门主管，部门交叉重叠管理直接导致“医养结合”处于“九龙治水”的局面，养老和医护脱节，部门之间各自为政，医养结合部门协作和会商制度统筹力度不够，导致政策碎片化，难以形成政策合力。
    (二) 缺少配套政策文件，操作有难度。国家和自治区颁布一系列医养结合养老服务体系建设法规性文件。法规文件侧重于部署工作任务，对保障机制没有进一步细化，各相关部门也没有出台配套的实施方案，在操作上有难度，没有从根本上解决问题。如文件要求探索建立家庭病床，但目前仍未出台实施办法；文件要求民政部门有职责对基层医疗卫生机构设立的医养护一体化床位给予政策补助，但未提供具体补助依据和补助标准，操作性不强。可见，从区到市县，医养结合的具体实施并未理顺操作机制。医疗保险保障乏力，对居家医疗照料、社区养老提供健康护理、保健等服务项目均未在城乡医保报销范围之内。
    (三)医养产业发展存在“短板”。 一是缺专业人才。特别是养老护理人员缺乏，80%以上的养老机构护理从业人员为“4050”人员，年龄大、文化程度不高、专业性不强，养老机构护理人员缺乏系统化、专业化培训，持证率60%。个别敬老院更是发动有自理能力的老人互帮互助，与专业护理要求存在较大差距。同时服务于社区养老、居家养老的社区全科医生数量远远未达标准。二是缺服务标准。国家和全区层面均未制定医养结合机构设置基本标准、老年人综合评估与照护标准、医养服务规范、护理型人才分类标准、医养结合服务项目定价等，不利于医养产业的健康发展。
    （四）医养结合机构建设推进难。一是养老院内设医疗机构门槛高。养老机构内设医疗机构要求规模达到一级及以上医院的医疗水平和标准。申办医疗机构，审批机构难以做到“一次性告知”制度，政策解释随意性强，加大了企业负债和亏损运营的周期，无形中为社会资本投资建设养老机构设置了门槛。二是医疗机构和养老机构相互独立、自成系统，医疗机构自身医疗资源紧张，加之对设立养老机构没有扶持政策，导致医疗机构内设养老机构的少，与养老机构签定合作协议也难以落实。三是养老机构申报医保定点资格难，养老机构内设医疗机构申请定点受限多，未开通绿色审批通道。目前我区仅有2家医保定点医养结合型养老机构，其前身由社区医院转型而来的。
    （五）“居家-社区-机构”未形成有效融合、三位一体的医养服务体系。一是重点人群家庭医生签约服务覆盖率64.79%，群众满意度只有30%。家庭医生未开展社区高龄、失能、半失能老人上门巡诊、家庭病床等持续有效的服务。二是社区卫生服务中心是老人就医最方便的地方，目前没有开展住院治疗和护理康复服务，老年人在社区享受不到医养结合的服务红利。三是自治区要求到2020年所有养老机构能够以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务，目前能够提供医疗卫生服务的养老机构仅30家。我区养老机构入住率在30%以下，床位空置率普遍较高。“医养分离”导致养老机构里的老人难以同时获得足够的生活照料和相应的医疗护理服务，经常要奔波于家庭、养老院和医院之间。
    三、对策建议
    “医养结合”是完善我区养老服务体系的重中之重。针对近年来医养结合推进中面临的突出问题，尽快研究出台具有针对性、可操作性强的具体政策和措施。
    (一)建立联动机制，制定发展规划。一是强化组织领导，建立多部门统筹协调联动机制。成立由政府分管副主席任组长，民政、卫生健康、医疗保障、财税等部门参与的医养结合工作领导小组，统领医养结合工作。打破各部门间的行政壁垒，明确目标任务、实施路径、时间进度，通过定期督查考核方式，推动医养结合工作有序开展。二是强化顶层设计，制定宁夏医养结合中长期规划。根据老年人群的需求和现有的医养资源分布状况，进行超前规划和布置，合理制定其规模、数量和功能，提高老年人对医养服务资源的利用和共享。
    (二) 建立家庭病床制度，破解居家医疗照顾难题。2015年国务院《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，明确鼓励基层医疗卫生机构通过提供家庭病床等，与社区养老机构无缝对接，参与养老服务。家庭病床服务是解决居家失能老年人医护照顾问题的重要途径，是减少居民医疗费用支出和促进分级诊疗就医的重要举措。目前，天津、江苏、黑龙江、广州、珠海市等地已开展实施。自治区政府（卫健、社保、民政、财政联合）加快出台《基层医疗机构家庭病床管理办法》，将我区参保人家庭病床医疗费用纳入基本医疗保险保障范围，推进医养结合服务与社区居家紧密融合。
    （三）突破难点，加快医养结合机构建设。国家规定医养结合机构是指具备医疗卫生资质和养老服务能力的医疗卫生机构或养老机构。每年安排医养结合专项经费，重点支持医养结合机构建设。支持养老机构设立医疗机构，鼓励部分医疗业务相对不足的一、二级医院转型发展，成为康复院、护理院等医养融合型养老机构，并给开办经费支持；鼓励社会资本举办医养结合机构，建立医养结合项目奖励机制，对社会投资举办的医养结合机构经评估达到3千万以上的，财政一次性奖励100万元。基层医疗机构和二级医院内设养老机构符合条件的，享受养老机构相关建设补贴、运营补贴和其他政策扶持。为老年人提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料以及临终关怀一体化的健康养老服务。
    （四）完善养老机构内设医疗机构医保定点管理。养老机构内设的医疗机构，符合条件的，按规定纳入医保定点范围。医疗保险经办机构要按照基本医疗保险的有关规定与其签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。参加基本医疗保险的老年人，其入住养老服务机构的符合医保支付范围的医疗费用，按医保的规定支付。简化费用结报手续，实现救助费用和医疗费用的一站式结报。
    （五）加快医养结合服务人才队伍建设。医养结合需要大量的全科医生和由全科医生组成的家庭医生团队和专业的老年护理人员。应适度提高全科医生的待遇，职称评定适当向他们倾斜，增强其职业吸引力。着力解决养老护理人才短缺问题。依托医学院校、职业学院，加大对护理专业人才培养。政府采取购买服务方式，委托有关机构大规模免费培训老年护理人员。实施对护理人员的财政补助政策，落实养老护理员特殊岗位津贴制度、养老服务及管理类专业毕业生到养老机构入职奖补政策。
    （六）构建“构建居家-社区-机构”无缝街接、三位一体的医养服务体系。服务体系需要层级划分，每一个服务层级对应明确的服务场所、服务对象及服务任务。家庭医生居家医养服务，家庭医生为社区高龄、重病、失能、半失能年人提供上门巡诊、家庭病床等持续有效的个性化“医养结合”服务；社区医院延伸医养服务，社区和乡镇卫生院将社区养老服务照料中心作为延伸服务点，让老年人不出社区就能享受到专业的服务。养老机构合作医养服务，建立“养老院+”“卫生院+”的“医养结合”新模式，医生定期为老人提供专业服务。确保资源的有效利用，医养结合政策惠及居家老人。
    （七）加强行业监管，促进医养结合的规范发展。加快制定相应的标准、规范等，完善医养结合服务市场准入、管理、评价、退出机制。一是制定医养结合机构管理办法，规范“医养结合”型养老机构的分类管理。二是政府要进行定期检查，设立各方面的考核指标，以确保“医养结合”的资金能够用在合法的轨道上、政府控制政策落实、政府购买服务等。